Dictamen N° 51404/2015

N° 51.404 Fecha: 26-VI-2015 Doña Roxana Elgueta Jara, y los señores Victor Estrada Avendaño y Felipe Von Unger Valdés, en representación de Clínica Las Lilas S.A., exponen que el Fondo Nacional de Salud (FONASA o Fondo), ha emitido diversos ordinarios mediante los cuales se ha pronunciado respecto de la calificación de urgencia vital realizada en casos concretos por facultativos de ese establecimiento asistencial, los que han tenido por objeto dejar sin efecto dicha calificación. Agregan que en tales documentos, dos de los cuales acompaña, se señala que analizados los antecedentes clínicos por asesores médicos del Fondo, “se ha determinado que la patología de ingreso del asegurado no corresponde a riesgo vital o secuela funcional grave", y que, en consecuencia, "se comunica que la solicitud ha sido denegada y por tanto, las prestaciones efectuadas en el establecimiento deberán financiarse a través de la Modalidad Libre Elección”. A juicio de los peticionarios, en virtud de los preceptos legales y reglamentarios que indica, y en armonía con el dictamen N° 14.107, de 2012, la condición de emergencia o urgencia en la que se encuentra una persona debe ser determinada y certificada por el médico que la recibe en la respectiva unidad de urgencia del prestador de salud, de modo que tales medidas de FONASA, transgredirían el ordenamiento jurídico, atendido lo cual solicitan que esta Contraloría General emita un pronunciamiento acerca de la materia. Requerido su informe, el Fondo consigna los argumentos en cuya virtud estima que se encuentra facultado para efectuar la referida ponderación, y que, por ende, en los casos señalados en la consulta ha actuado dentro del ámbito de su competencia En relación con el asunto planteado, cumple este Organismo Fiscalizador con remitir copia de los dictámenes N°s. 25.095 y 37.577, ambos de 2003, y 35.205, de 2008, al tenor de los cuales el hecho de que con arreglo a la ley un médico cirujano deba certificar, en los términos que señalan los recurrentes, los casos de urgencia o emergencia con riesgo vital o riesgo funcional grave, no obsta a que el Fondo Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones y en cumplimiento de sus deberes legales, en casos calificados verifique y determine, fundadamente, si las prestaciones otorgadas a los pacientes han correspondido o no a una atención de dicha naturaleza, pues en el evento de tener esa condición se genera para el Fondo la obligación de pagar directamente al prestador el valor de las mismas, de manera que está facultado para constatar que concurren los supuestos legales de ese pago. Por otra parte, cabe precisar que en el dictamen N° 14.107, de 2012, a que se alude en la presentación, la cuestión consultada es si se ajusta a derecho que el personal del Sistema de Atención Médica de Urgencia (SAMU), adopte la decisión de dejar sin efecto las certificaciones que sobre el particular realizan los médicos cirujanos de la unidad de urgencia de una clínica, acerca del estado de salud de los pacientes que ingresan a la misma y se encuentran bajo su cuidado, concluyéndose que ello carece de fundamento legal, contexto en el cual ese pronunciamiento no se refiere específicamente a las prerrogativas de FONASA en relación con la materia. Asimismo, es útil manifestar que si bien el Fondo cuenta con atribuciones para revisar las situaciones de urgencia con riesgo vital determinadas por los facultativos en el respectivo establecimiento, en el evento de que discuerde del informe emitido por éstos, debe fundamentar cabalmente por qué razón considera que no se ha configurado una emergencia de ese género, dejando constancia de todos los antecedentes que le han permitido adquirir tal convicción. Por último, cabe señalar que los beneficiarios afectados por las decisiones de FONASA, pueden interponer reclamaciones ante la Superintendencia de Salud, las cuales deben tramitarse conforme al procedimiento arbitral previsto en el artículo 117 del decreto con fuerza de ley N°1, de 2005, del Ministerio de Salud. Transcríbase al Fondo Nacional de Salud y a la Superintendencia de Salud. Saluda atentamente a Ud. Patricia Arriagada Villouta Contralor General de la República Subrogante