Dictamen N° 90375/2016

N° 90.375 Fecha: 16-XII-2016 Doña Scarlet del Pilar Cornejo Gómez reclama contra el proceder de la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile, DIPRECA, entidad a la cual está afiliada, por entregarle información errónea respecto del procedimiento para obtener el reembolso de la cirugía que señala, por lo que requiere ordenar a esa repartición que disponga el reintegro correspondiente, atendido el perjuicio ocasionado por un error de esa institución. Al efecto, expone que en el mes de octubre de 2015, se sometió a una cirugía bariátrica en una entidad de salud ajena al sistema de DIPRECA, No obstante, hace presente que antes de realizarse esa intervención se habría acercado a las oficinas de ese organismo previsional, a fin de obtener orientación sobre la viabilidad de aquello, oportunidad en que se le habría indicado que una vez realizada la operación debía presentar los antecedentes médicos, con el objeto de acreditar lo realizado y obtener el reembolso pertinente. Sin perjuicio de ello, su requerimiento de rembolso fue rechazado por no haber cumplido el protocolo respectivo, consistente en evaluar los antecedentes previamente por el médico asesor, quien otorga o no la autorización quirúrgica en el extra sistema, procedimiento que la interesada desconocía y que difiere de lo que se le informó anteriormente. Requerida, DIPRECA manifiesta que no existen registros que la reclamante haya sido atendida en alguna de las unidades dependientes del Departamento de Administración de Fondos de Salud de DIPRECA. Añade que en el Hospital DIPRECA se realizan cirugías como a la que se sometió la interesada, las que, en todo caso, deben cumplir un protocolo, requiriéndose la autorización del médico contralor, para autorizar el pago de este tipo de reintegros, dado que la prestación se otorga en la Región Metropolitana. Asimismo, indica que la actuación de esa dirección se ha enmarcado a la legalidad, toda vez que la negativa para autorizar el reintegro en cuestión obedece a que la atención es entregada por uno de los hospitales institucionales, lo que sumado a que la solicitante es residente de la Región Metropolitana y que no certifica la imposibilidad del prestador institucional de otorgar la prestación, en este caso la cirugía bariátrica, implica la improcedencia de las condiciones legales para autorizar el reintegro. Sobre el particular, el artículo sexto del decreto N° 509, de 1989, del Ministerio de Defensa Nacional, Reglamento de Medicina Curativa para la DIPRECA, expresa que esa dirección concurrirá al pago de los beneficios médicos de: a) hospitalización, b) exámenes y tratamientos especiales, c) honorarios médicos y d) medicamentos, cuyo porcentaje de cobertura se fijará en el mes de Enero de cada año, por el director de Previsión, previa aprobación de la Dirección General de Carabineros, mediante Resolución Interna. Su inciso segundo, dispone que en “la Región Metropolitana, la Dirección pagara dichos beneficios, sólo cuando éstos sean prestados en los Hospitales Institucionales o en el Hospital de la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile” añadiendo, a continuación, que en casos debidamente calificados por la Dirección podrá autorizarse la concurrencia en prestaciones médicas otorgadas por otros establecimientos, cuando no sea posible para el imponente obtener la asistencia médica de los Hospitales Institucionales o del Hospital de la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile. En ese contexto, el artículo décimo sexto, inciso final, de igual normativa previene, a propósito del sistema de libre elección que reconoce ese sistema de salud, que, en la Región Metropolitana esa modalidad sólo regirá cuando se acredite que en los mencionados centros institucionales de salud se encuentran impedidos de prestar la atención requerida en aquellos casos en que no existe la especialidad o de urgencia calificada en los términos que señala el aludido reglamento. Por su parte, el artículo décimo del mencionado decreto N° 509, de 1989, expresa que DIPRECA concurrirá, en el porcentaje que corresponda, al pago de los honorarios que se causen en la atención de sus imponentes en los casos de consultas a especialistas, tratamientos especiales y hospitalización, cuando en esta última no se comprenda aquella clase de servicios. Para este efecto será necesaria una orden expresa y previa del Médico Jefe de la Institución. Precisado el marco normativo expuesto, es del caso señalar que, por una parte, consta que las prestaciones médicas otorgadas en la región Metropolitana que se prestan fuera de la red de salud de DIPRECA requieren de una autorización previa por parte de la entidad, a no ser de casos de urgencia, por lo que bajo ese contexto, se advierte que el protocolo a que alude la DIPRECA se ajusta a su normativa vigente. Ahora, en lo relativo a la circunstancia de hecho a que alude la recurrente, esto es que la información que se le entregó al efecto distaba de la real, lo que la habría inducido al error, y por ende no cumplir un protocolo que desconocía, cabe manifestar que de la documentación aportada por la interesada no se advierte ningún antecedente que permita acreditar tales circunstancias, pues únicamente se adjuntan documentos originados al momento del rechazo del reembolso. Siendo ello así, solo cabe desestimar la petición de la interesada en orden a que se obligue a DIPRECA a restituir las sumas en que incurrió con ocasión de la anotada cirugía. Transcríbase a la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile. Saluda atentamente a Ud. Jorge Bermúdez Soto Contralor General de la República