Dictamen N° 85130/2013

N° 85.130 Fecha : 27-XII-2013 Se han dirigido a esta Contraloría General el señor diputado Alfonso De Urresti Longton y los señores Eduardo Chia Ramírez y Nicolás Facuse Vásquez, estos últimos pertenecientes a la Fundación Instituto Igualdad, reclamando que la Superintendencia de Salud no ha emitido instrucciones sobre la aplicación de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), conferida por las instituciones de salud previsional (Isapres) a sus afiliados, en aquellos casos de hospitalización por urgencia vital en un prestador no considerado en el respectivo contrato. La Superintendencia de Salud informó, en síntesis, que la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas es un beneficio que determinadas Isapres, de propia iniciativa, han incorporado a los contratos de salud, con la finalidad de “aumentar la cobertura que otorga al afiliado su Plan de Salud, en el ámbito de las prestaciones hospitalarias, así como en el de algunas prestaciones ambulatorias”, y que opera “en un sistema conformado por una ‘Red Cerrada de Atención Médica’”, integrada por los prestadores médicos e institucionales que esas entidades designan al efecto en cada caso. Añade que “las prestaciones de urgencia no son susceptibles de ser cubiertas por la CAEC si el paciente acude a un prestador ajeno a la red, toda vez que no están amparadas por ningún convenio ni es posible determinar a priori su costo ni su duración” y que ese tipo de atenciones se encuentran “protegidas, en su aspecto financiero, por la denominada Ley de Urgencia”. Finalmente indica que “de aceptarse una propuesta como la sugerida por los requirentes, no sólo habría que obligar a las Isapres a celebrar los convenios respectivos, sino que también debería establecerse una obligación de orden similar para los prestadores privados de salud”, lo que excedería sus atribuciones legales. Sobre el particular, cabe señalar que según lo preceptuado en el artículo 107, inciso primero, del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, corresponde a la Superintendencia de Salud supervigilar y controlar a las instituciones de salud previsional, en los términos que señalan las disposiciones legales que ese precepto enuncia, y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley en relación con las Garantías Explícitas en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen. A su vez, para el cumplimiento de su finalidad, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 110, N° 8, de dicho texto legal, esa entidad tiene, entre otras atribuciones, la de “Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud.”. Es del caso precisar que, según lo previsto, en lo que interesa, en el artículo 189 del mismo ordenamiento, para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que regula esa ley, las personas a las que alude deben suscribir un contrato de plazo indefinido con la institución de salud previsional que elijan, en el que pueden convenir libremente las prestaciones y beneficios incluidos, así como la forma, modalidad y condiciones de su otorgamiento, sin perjuicio de contener, como mínimo, los aspectos que detalla esa norma. Por su parte, a fin de precisar el alcance de la atribución que el citado N° 8 del artículo 110 confiere a la Superintendencia de Salud en relación con las estipulaciones contenidas en esos contratos, es menester recordar que las instrucciones no constituyen instrumentos propiamente normativos, ya que no tienen por objeto establecer derechos y obligaciones de efectos generales, sino fijar las pautas prácticas que se deben seguir para aplicar las correspondientes prescripciones, las que, en la situación en análisis, son de origen contractual (aplica criterio contenido, entre otros, en el dictamen N° 65.853, de 2013). En este orden de consideraciones, es posible sostener que el mencionado organismo se encuentra habilitado legalmente para emitir instrucciones tendientes a dar mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud relativas a la CAEC, fijando al efecto criterios generales para su aplicación, en el entendido que ello no signifique una modificación sustancial a las respectivas convenciones ni una restricción a la libertad contractual, cuyo ejercicio no vulnere el ordenamiento jurídico. Siendo ello así, dicha Superintendencia puede instruir en relación con la cobertura adicional de que se trata en la medida que se enmarque en los límites enunciados. No obstante, en cuanto a la determinación misma de ejercer esa atribución, cabe precisar que la oportunidad y mérito de tal decisión compete exclusivamente a la Superintendencia de Salud (aplica criterio contenido en el dictamen N° 77.821, de 2010). En este contexto, no se advierte irregularidad en la circunstancia que esa entidad no haya dictado las instrucciones a las que se refieren los peticionarios, por lo que debe desestimarse su reclamación. Transcríbase a la Superintendencia de Salud. Saluda atentamente a Ud., Ramiro Mendoza Zúñiga Contralor General de la República