Dictamen N° 27567/2014

N° 27.567 Fecha: 17-IV-2014 La Pontificia Universidad Católica de Chile, en nombre del Hospital Clínico de la misma casa de estudios superiores, solicita que esta Contraloría General declare la ilegalidad de la resolución exenta N° 1294, de 2012, de la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud (Superintendencia), que aplicó a esa Universidad una multa de 200 unidades tributarias mensuales, por haber infringido dicho prestador institucional de salud, el artículo 141 del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio del Ramo, al exigir la suscripción de un pagaré para la atención de doña Constanza Soto Fuentes, quien se habría encontrado en una situación de salud que importaba riesgo vital o de secuela funcional grave. También impugna la resolución exenta N° 271, de 2013, de la aludida Superintendencia, que rechazó el recurso interpuesto por la recurrente en contra de la medida antedicha, en el cual ella adujo que al momento de ingresar en el servicio de urgencia del mencionado hospital clínico la citada paciente no se encontraba en esa condición de emergencia, tal como lo certificó el médico cirujano que le otorgó la primera atención. Al efecto, expone que doña Constanza Soto y su hermana, visitaron el mismo día diversos centros de salud, antes de concurrir al hospital clínico en cuestión, añadiendo que se ha efectuado erróneamente la calificación del estado de la paciente, por parte de la Superintendencia, pues “confunde el examen de atención de urgencia con el ingreso clínico a la cama de baja complejidad” que se le asignó, lo cual habría ocurrido en horas distintas, y precisa que para establecer si en la especie se trata de la clase de emergencia que interesa, es determinante considerar el estado de salud que la señorita Soto presentaba al tiempo de su ingreso al mencionado servicio de urgencia y no la evolución que haya experimentado posteriormente. Aduce, asimismo, que dicha ponderación fue errónea porque se tomaron en cuenta signos físicos distintos de los que técnicamente correspondía considerar. En razón de todo lo anterior, plantea que no concurría el supuesto básico para aplicar la prohibición de exigir instrumentos financieros que prevé el citado artículo 141, por cuya eventual infracción se le ha sancionado con la multa en cuestión. Consigna, a continuación, que don Claudio Soto Silva, padre de la paciente, interpuso un reclamo ante el Fondo Nacional de Salud (FONASA) solicitando acoger bajo el amparo de la Ley de Urgencia, las atenciones médicas en referencia, el cual fue resuelto en el sentido de que no correspondía el financiamiento de tales prestaciones, porque del análisis del historial clínico se habría constatado que el ingreso de la paciente a través del servicio de urgencia fue producto de un cuadro de apendicitis inicial que no implicaba riesgo vital y que, no obstante ello, se estimó necesaria su hospitalización para su manejo quirúrgico. Agrega que, al respecto, el señor Soto Silva solicitó ante la Superintendencia, reconsideración de lo determinado por FONASA. Enseguida, afirma que las resoluciones que impugna, carecen de la motivación que, en virtud de lo previsto en los artículos 8° y 41, de la ley N° 19.880, es propia de los actos administrativos, por cuanto la Superintendencia en ninguna instancia se habría hecho cargo de lo alegado por la recurrente, en orden a que es necesario distinguir el momento en que, de acuerdo con la preceptiva aplicable, debe ponderarse si existe riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave, y que tampoco ha considerado que el pagaré de que se trata no fue requerido para brindar la atención en la unidad de urgencia sino que posteriormente, para los efectos de la hospitalización al amparo del artículo 141 Bis del precitado decreto con fuerza de ley N° 1. Expresa, además, que la Superintendencia, habría excedido arbitrariamente la discrecionalidad administrativa que tendría para calificar situaciones de urgencia y que la sanción aplicada además de no tener fundamento en el caso concreto, carece de toda proporcionalidad. Por último, reclama una supuesta violación del principio de juridicidad, por la formalización de un cargo inexistente, y afirma que se habría contravenido la obligación de los órganos públicos de velar por la eficiente e idónea administración de los recursos públicos y de actuar coordinadamente, que contempla el artículo 5° de la ley N° 18.575, pues, a su juicio, ha existido duplicidad e interferencia de funciones entre FONASA y la Superintendencia. Requerido su informe sobre esta presentación ambas entidades lo han emitido. Ahora bien, en relación con el asunto planteado debe considerarse lo establecido en el artículo 141 del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, cuyo inciso primero prescribe que las prestaciones comprendidas en el Régimen General de Garantías de Salud se otorgarán por el FONASA, a través de los establecimientos correspondientes a la red asistencial de cada servicio de salud y aquellos de carácter experimental. Añade, en su inciso segundo, que tales prestaciones se concederán por esos organismos a través de sus establecimientos, con los recursos físicos y humanos de que dispongan, sin perjuicio de los convenios que puedan celebrar al efecto los Servicios de Salud o el FONASA con otros organismos públicos o privados. El inciso tercero del antedicho artículo preceptúa que “con todo, en los casos de emergencia o urgencia debidamente certificados por un médico cirujano, el Fondo Nacional de Salud pagará directamente al prestador público o privado el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus beneficiarios, de acuerdo a los mecanismos dispuestos en el presente Libro y en el Libro I de esta Ley”. Agrega que, asimismo, en estos casos, se prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención, regla esta última cuyo incumplimiento ha sido invocado como fundamento para sancionar a la recurrente. Finaliza este inciso indicando que el Ministerio de Salud determinará por reglamento las condiciones generales y las circunstancias bajo las cuales una atención o conjunto de atenciones será considerada de emergencia o urgencia. Conforme a lo anterior el decreto N° 369, de 1985, del Ministerio de Salud, en su artículo 3°, precisa que la atención médica de emergencia o urgencia es toda prestación o conjunto de prestaciones que sean otorgadas, en atención cerrada o ambulatoria, a una persona que se encuentra en condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia hasta que se encuentre estabilizada. El mismo artículo prescribe que emergencia o urgencia “es toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave para una persona, y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable” y que la condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia debe ser determinado en la primera atención médica en que la persona sea atendida. Al efecto, el precitado reglamento, contempla una certificación que define como una declaración escrita y firmada por un médico cirujano en una entidad de urgencia, pública o privada, dejando constancia que una persona determinada, identificada con su nombre completo, Rut y sistema de seguridad social, se encuentra en condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia. Ahora bien, la argumentación sustantiva que plantea el recurrente para impugnar la multa aplicada en su contra, es que en la especie no se configuraría la hipótesis normativa contemplada en el artículo 141 antes transcrito, por no concurrir el supuesto de tratarse de un caso de urgencia o emergencia en los términos que define esta preceptiva. Al respecto, es oportuno tener presente que tal como se ha informado en el dictamen N° 25.095, de 2003, FONASA puede en uso de sus atribuciones verificar si una determinada atención de salud reviste o no el carácter de atención de emergencia pues en caso de tener esa condición se genera la obligación para dicho fondo de pagar directamente al prestador las atenciones que este último haya otorgado a los pacientes respectivos. Asimismo, de acuerdo con una reiterada jurisprudencia administrativa -dictámenes N° s. 73.390, de 2011, 9.691, de 2012, y 17.213, de 2013, entre otros-, la Superintendencia está facultada para, en uso de sus prerrogativas en orden a controlar las materias relacionadas con los derechos de los beneficiarios, resolver las reclamaciones concernientes a situaciones de urgencia o emergencia con riesgo vital, lo cual importa la posibilidad de modificar la calificación que sobre el particular haya efectuado FONASA. Cabe destacar que al tenor de la misma jurisprudencia, estos asuntos, atendida su naturaleza, deben ser resueltos por la Superintendencia, a través del procedimiento arbitral previsto en el artículo 117 del citado decreto con fuerza de ley N°1, de 2005, que no es de carácter administrativo sino jurisdiccional. En la situación que interesa, según los antecedentes tenidos a la vista por esta Entidad Fiscalizadora, mientras se encontraba en ejecución el procedimiento administrativo que culminó con la multa materia de la consulta, don Claudio Soto solicitó a FONASA declarar que las atenciones de salud recibidas por su hija, lo fueron en condición de emergencia que importaba riesgo vital, petición que fue resuelta desfavorablemente, coincidiendo con lo diagnosticado por el referido hospital clínico, en el sentido de que la paciente, al momento de ingresar a su servicio de urgencia, no se encontraba en dicha condición. Sin embargo, consta que el señor Soto habría reclamado de esta decisión ante la Superintendencia, sin que hasta la fecha exista una decisión final de la autoridad, pese a lo cual en el proceso de reclamación administrativa que impugna la peticionaria, se ha entrado a determinar cuál fue el carácter de la atención brindada a doña Constanza Soto, dando por establecido que se trataba de una situación de emergencia con riesgo vital, supuesto sobre cuya base se aplicó a la recurrente la sanción que cuestiona. En efecto, no existe en la especie constancia en cuanto a que se haya establecido mediante una sentencia dictada en un procedimiento arbitral tramitado conforme a lo previsto en el artículo 117 del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud -como correspondía hacerlo- el hecho de que esa paciente se habría encontrado, en la oportunidad pertinente, en un estado de salud que involucraba riesgo vital o de secuela funcional grave. Por ende, en este caso no se ha acreditado la concurrencia de uno de los requisitos que demanda el antedicho artículo 141 y en que se funda la medida de sancionar a la recurrente, cual es que el pagaré u otro instrumento financiero haya sido exigido respecto de las atenciones de una persona que se encuentre en una situación de emergencia o urgencia, en los términos referidos. En mérito de lo expuesto, cabe concluir que no se ajusta a derecho la multa aplicada a la recurrente a través de la citada resolución exenta N° 1294, de 2012, en la medida que ella ha sido dispuesta en base a la determinación de un cuadro clínico de riesgo vital que no ha sido efectuada en el ámbito del sistema arbitral de resolución de controversias que de acuerdo con la ley y la jurisprudencia administrativa citada debía aplicarse para tal efecto. Por consiguiente, corresponde que la Superintendencia de Salud deje sin efecto la referida sanción y regularice la situación producida, comunicando a esta Contraloría General acerca de las medidas que adopte sobre el particular. Transcríbase a la Pontificia Universidad Católica de Chile. Saluda atentamente a Ud., Ramiro Mendoza Zúñiga Contralor General de la República