Dictamen N° 39751/2014

N° 39.751 Fecha: 04-VI-2014 El Hospital Clínico de la Universidad de Chile expone que ha tenido inconvenientes al momento de cobrar al Fondo Nacional de Salud (FONASA), de acuerdo con lo previsto en el artículo 141, inciso tercero, del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, el valor de las prestaciones otorgadas a pacientes con riesgo vital y/o de secuela funcional grave, desde que son ingresados hasta su estabilización. Al efecto, manifiesta que FONASA ha establecido limitaciones al monto que, conforme a la ley, debe pagar por tal concepto, al incorporar dentro de los aranceles de prestaciones de salud, el denominado “Pago Asociado a Atención de Emergencia” que define valores máximos prefijados en función de la complejidad de esas prestaciones, distinguiendo las categorías de menor, mediana y mayor, lo cual importaría un perjuicio para ese hospital, por cuanto en definitiva dichas cantidades no coincidirían con el valor real de las cuentas que se generan. En razón de lo expresado, solicita un pronunciamiento que determine si se ajusta a derecho que el Fondo antedicho haya fijado administrativamente “montos máximos a pagar en caso de atención por Ley de Urgencia, lo que conlleva en la práctica a que en muchas ocasiones, no pague a este Hospital Clínico las prestaciones efectuadas a beneficiarios” de esa ley, “no cumpliéndose de tal forma con un mandato legal expreso.”. Requerido su informe, el Fondo aludido expresa que el precitado artículo 141 del decreto con fuerza de ley N° 1 “impuso a los prestadores de salud y a FONASA, una carga legal que debe ser cumplida y soportada por ambas partes, destinada a garantizar siempre el acceso a la atención de salud de las personas, de manera inmediata e impostergable, cuando dicha atención deriva de una condición” de emergencia o urgencia. Precisa, enseguida, que las atenciones en referencia son cubiertas por FONASA, a través de los “Pagos Asociados a Emergencia o PAE” que “fueron incorporados al Arancel de Prestaciones de Salud de la Ley N° 18.469, por Resolución Exenta N° 950, de 18 de abril, de 2000, de los Ministerios de Salud y de Hacienda” y que “constituyen un mecanismo de financiamiento y pago de las atenciones de urgencia vital, con más de 10 años de funcionamiento”, añadiendo que dicho arancel contempla 5 categorías de PAE, según el nivel de complejidad de la prestación de emergencia y que en ningún caso importan una limitación a los pagos respectivos. Por último, manifiesta que “FONASA paga todas las cuentas que se le cobren por este concepto” y que “Si el prestador estimase que el pago no se ajusta al cobro, debiera acreditar el mayor valor que excede al PAE de referencia que le corresponda, ya que el monto de lo que se cobra a FONASA, no puede quedar entregado al sólo arbitrio del acreedor”. También, se ha pedido informe a la Superintendencia de Salud, la cual expone sobre las facultades que en virtud de la ley le corresponden en relación con las actuaciones de FONASA, y acerca de la normativa aplicable al señalado mecanismo de la ley de urgencia, para luego concluir que lo relevante para ella es que concurriendo la hipótesis legal ese organismo “pague íntegramente al prestador el valor de la prestación, hasta la estabilización del paciente, de modo que éste no vea afectados sus derechos legales al tener que asumir total o parcialmente un costo que se encuentra amparado por el citado beneficio, sin perjuicio de que la forma específica de pago que adopte el referido Fondo se enmarca en sus propias facultades y en los convenios que haya suscrito respecto de la Modalidad de Libre Elección.”. Sobre igual materia, ha recurrido ante esta Contraloría General el Rector de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en nombre de la Red de Salud de la Facultad de Medicina de esa Casa de Estudios Superiores, exponiendo que con motivo de la aplicación, por parte de FONASA del referido arancel, tratándose de las atenciones de urgencia que otorga el Hospital Clínico de esa Universidad, no se estaría pagando a ese Centro Asistencial el valor total de las mismas, como legalmente corresponde. En cuanto a la cuestión planteada, cabe consignar, en primer término, que el artículo 141 del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, señala, en su inciso primero, que las prestaciones comprendidas en el Régimen General de Garantías en Salud se otorgarán por el Fondo Nacional de Salud, a través de los establecimientos de salud correspondientes a la red asistencial de cada servicio de salud y los establecimientos de salud de carácter experimental. Añade, en su inciso segundo, que tales prestaciones se concederán por esos organismos a través de sus establecimientos, con los recursos físicos y humanos de que dispongan, sin perjuicio de los convenios que puedan celebrar al efecto los servicios de salud o el Fondo Nacional de Salud con otros organismos públicos o privados. El inciso tercero del antedicho artículo preceptúa, en lo pertinente, que “Con todo, en los casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico cirujano, el Fondo Nacional de Salud pagará directamente al prestador público o privado el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus beneficiarios, de acuerdo a los mecanismos dispuestos en el presente Libro y en el Libro I de esta Ley”. Agrega el mismo inciso que “El Ministerio de Salud determinará por reglamento las condiciones generales y las circunstancias bajo las cuales una atención o conjunto de atenciones será considerada de emergencia o urgencia.”. Conforme a lo anterior el decreto N° 369, de 1985, del Ministerio de Salud, en su artículo 3°, precisa que la atención médica de emergencia o urgencia es toda prestación o conjunto de prestaciones que sean otorgadas, en atención cerrada o ambulatoria, a una persona que se encuentra en condición de salud o cuadro clínico de emergencia o urgencia hasta que se encuentre estabilizada, definiendo en qué consiste esa condición de salud o cuadro clínico, la cual debe ser determinada en la primera atención médica en que la persona sea atendida, y certificada por un médico cirujano en los términos que señala. Por otra parte, el artículo 159 del mencionado decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, prescribe que los afiliados al sistema, con las excepciones que establece ese texto legal, “deberán contribuir al financiamiento del valor de las prestaciones y atenciones que ellos y los respectivos beneficiarios soliciten y que reciban del Régimen, mediante pago directo, en la proporción y forma que más adelante se indican”, agregando que “El valor de las prestaciones será el que fije el arancel aprobado por los Ministerios de Salud y de Hacienda a proposición del Fondo Nacional de Salud.”. A su vez, el artículo 143 de ese decreto con fuerza de ley luego de prescribir que las prestaciones respectivas serán retribuidas de acuerdo con el arancel a que se refiere el artículo 159 antes transcrito, cuyos valores serán financiados parcialmente por el afiliado, cuando corresponda, en la forma que determine el FONASA, ordena que la bonificación que efectúe el aludido Fondo “no excederá el 60% del valor que se fije en dicho arancel, salvo para” las prestaciones que enumera. Entre éstas contempla en su letra a), las que “deriven de atenciones de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico cirujano, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de modo que pueda ser derivado a un establecimiento asistencial perteneciente al Sistema Nacional de Servicios de Salud u otro con el cual haya celebrado un convenio especial bajo la Modalidad de Atención Institucional”, las cuales serán bonificadas a lo menos en un 60% y hasta un 90%. Agrega este literal que el beneficiario podrá optar por recibir atención en el mismo establecimiento donde le brindaron la atención de emergencia o urgencia, en la modalidad de libre elección, respecto de las prestaciones que se otorguen con posterioridad a su estabilización, y, por último, dispone que el arancel a que se refiere el aludido artículo 159 señalará los requisitos y condiciones que deben ser observados por el médico cirujano para calificar la emergencia o urgencia, todo lo cual será fiscalizado por el FONASA. Finalmente, el artículo 162 del texto legal en comento, establece que los afiliados del régimen podrán solicitar al FONASA, el otorgamiento de préstamos para financiar todo o parte del valor de las prestaciones de salud que ellos deban pagar de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 143 y 161, inciso quinto. Añade que para el caso de las atenciones de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico cirujano se entenderá que FONASA “ha otorgado un préstamo a sus afiliados por la parte del valor de las prestaciones que sea de cargo de éstos si, una vez transcurridos treinta días desde que el Fondo Nacional de Salud ha pagado al prestador el valor de las atenciones otorgadas, el afiliado no ha enterado directamente al Fondo dicho monto.”. Por otra parte, cabe señalar que mediante la resolución exenta N° 950, de 2000, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, se modificó la N° 176, de 1999, de las mismas Secretarías de Estado -que aprueba el arancel del régimen de prestaciones de salud de la ley N° 18.469, cuyo texto refundido fijó el citado decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005- incorporando la clasificación por complejidad y el pago asociado a emergencia a que alude el recurrente -que en la actualidad comprende 5 tramos- y a través de la resolución exenta N° 277, de 2011, del Ministerio de Salud, que establece normas técnico administrativas para la aplicación del arancel antedicho, se expresa, en su numeral 28.4, letra a), que el pago a los prestadores por las atenciones de emergencia en comento se efectuará “por el Fondo, preferentemente a través de órdenes de atención de salud emitidas para prestaciones” del grupo que indica, las cuales deberán contener las menciones que señala. Así entonces, del examen de las disposiciones reseñadas aparece que la ley ha establecido un derecho a favor de los beneficiarios indicados, el cual consiste en que, en los casos de atenciones de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico cirujano, y consideradas como tales bajo las condiciones generales y circunstancias determinadas por el reglamento, el Fondo Nacional de Salud pagará directamente al prestador público o privado el valor de las prestaciones que les hayan otorgado, sin perjuicio de la obligación posterior de tales beneficiarios de enterar a dicho Fondo las cantidades que correspondan. Enseguida, en lo que concierne a los pagos que FONASA debe hacer a los prestadores de salud por los servicios que brindan a sus beneficiarios en las circunstancias en comento, cabe sostener, en consideración a lo dispuesto en el ya citado artículo 159 del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2005, que aquellos egresos deben efectuarse con arreglo al valor, que conforme a tal precepto, se fija en el arancel aprobado por los Ministerios de Salud y de Hacienda, a propuesta del Fondo, y que se encuentra contenido en la anotada resolución exenta N° 176, de 1999, y sus modificaciones. Ahora bien, en cuanto a lo planteado por las entidades recurrentes, en el sentido que los valores máximos establecidos en dicho arancel para las prestaciones por las que se consulta, no coinciden con el valor real de las cuentas que se generan, cabe señalar que ello incide en cuestiones de hecho y de naturaleza litigiosa, que corresponde sean dilucidadas por los tribunales de justicia, en el procedimiento correspondiente. Sin perjuicio de lo anterior, en concordancia con lo manifestado por la jurisprudencia administrativa contenida, entre otros, en los dictámenes N°s. 44.459, de 2010; 61.517, de 2012 y 33.452, de 2013, de este Ente Fiscalizador, es necesario señalar que los actos de los órganos de la Administración del Estado requieren tener un fundamento racional y ajustarse a los principios generales del Derecho, como el de enriquecimiento sin causa, motivo por el cual las decisiones que adopten las referidas Secretarías de Estado y FONASA, tanto en la fijación del aludido arancel, como en la determinación de los pagos a realizar, deben estar revestidas de un sustento racional, y respetar tales principios. Transcríbase al Hospital Clínico de la Universidad de Chile y a la Pontificia Universidad Católica de Chile. Saluda atentamente a Ud. Ramiro Mendoza Zúñiga Contralor General de la República